Рекомендации по лечению инсульта. В новые рекомендации по лечению инсульта включена эндоваскулярная терапия Острое нарушение мозгового кровообращения клинические рекомендации

Общероссийская общественная организация

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

Академик РАМН, зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии ПСПбГМУ имени акад.

Директор НИИ ЦВП и И им. , профессор кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохиругии МБФ РНИМУ им.

– заместитель директора по научной работе «СПб НИИ СП им. », профессор кафедры нервных болезней ВМедА им. .

Доцент кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохиругии МБФ РНИМУ им. , д. м.н.

К. м.н., главный внештатный специалист по неврологии ГБУ г. Москвы «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. »

Профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ПСПбГМУ им. акад.

Определение

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение минут, реже в течение часов) появлением очаговых неврологических и/или общемозговых симптомов, сохраняющихся более 24 часов или приводящих к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения. (Нац. руководство по неврологии, 2010).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Телефонное интервью (момент приема вызова диспетчером)

Вопросы позвонившему:

Первый контакт с лицом, обратившимся за медицинской помощью, чрезвычайно важен, поскольку правильно сформированный повод к вызову бригады позволит рационально использовать силы и средства службы скорой медицинской помощи. Телефонное интервью должно включать следующие обязательные вопросы, задаваемые человеку, обратившемуся за медицинской помощью:

1. Точное время начала заболевания;

2. Темп возникновения симптомов (быстрое, медленное);

3. Наличие или отсутствие асимметрии лица;

4. Наличие или отсутствие односторонней слабости верхней и/или нижней конечности;

5. Наличие или отсутствие речевых нарушений,

Тактика ведения пациента с ОНМК на вызове

Диагностика

На догоспитальном этапе необходима быстрая и правильная диагностика ОНМК, важно помнить, что точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) возможно только после проведения компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга в стационаре.

Клиническая картина ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой и менингеальной в случае субарахноидального кровоизлияния) симптоматики, которая является основным критерием диагностики инсульта. Реже инсульт развивается во сне, в таком случае, как правило, он диагностируется после пробуждения пациента.

Вопросы пациенту и/или окружающим

1. Известно ли точное время заболевания?

2. Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания?

3. Имеются ли факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, инсульты в анамнезе)?

4. Был ли больной инвалидизирован до настоящего времени и по какой причине?

5. Сбор жалоб пациента.

Для правильной диагностики ОНМК исследуются очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы.

Очаговые симптомы при ОНМК

Общемозговые симптомы при ОНМК

К общемозговым симптомам относятся: различные варианты выключения сознания (оглушение, сопор, кома), помрачения сознания (делирий, аментивный синдром, онейроидный синдром, сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы (сомнамбулизм, транс), синдром акинетического мутизма, синдром “locked-in”). Общемозговыми симптомами считаются также головная боль, тошнота, рвота, головокружение, генерализованные судороги.

Критерии ясного сознания: больной бодрствует, правильно оценивает окружающую обстановку, ориентирован во времени, месте и собственной личности.

Оглушение – сомноленция (умеренное, глубокое) - характеризуется нарушением внимания, утраты связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состоянии бодрствования, однако он вял, сонлив, не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например, последовательно отнимать от 100 по 7, при беседе часто отвлекается, отвечает на вопросы после многократных повторений, быстро истощается и засыпает.

Сопор - больной открывает глаза после или интенсивного тормошения или болевого раздражения. Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, от больного невозможно добиться ответного слова или звука. При этом целенаправленные защитные реакции остаются сохранными.

Кома - полная утрата сознания, больной не разбудим.

Кома поверхностная (первой степени) - разбудить больного невозможно, на болевые раздражения реагирует простейшими, беспорядочными движениями, отсутствует открывание глаз при раздражении.

Кома глубокая (второй степени) - пациент не отвечает двигательными реакциями на болевые раздражения.

Кома атоническая (третьей степени) - полное отсутствие реакции больного даже на очень сильное болевое раздражение. Мышечная атония, арефлексия нарушено или отсутствует дыхание, может наблюдаться угнетение сердечной деятельности.

Головная боль наиболее характерна для геморрагичес­кого инсульта. При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает по типу «удара» по голове, может возникать ощущение жара, горячей волны в голове.

При инсульте также могут возникать и другие общемозговые симптомы (головокружение, тошнота, рвота ), однако они не являются специфичными для ОНМК.

Судорожные припадки (тонические, тонико-клонические, клонико-тонические, генерализованные или локальные) также могут быть в дебюте инсульта, чаще всего геморрагического.

Менингеальные симптомы

Менингеальный синдром является проявлением раздражения менингеальных оболочек, его развитие характерно для геморрагического инсульта. Менингеальные симптомы:

Ригидность мышц затылка - попытка пассивно наклонить голову вперед с приведением подбородка к груди встречает сопротивление из-за напряжения заднешейной группы мышц. Нельзя проверять при травматическом повреждении шейного отдела позвоночника или при подозрении на таковое!!!

Симптом Кернига - у лежащего на спине пациента обследующий сгибает нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставе под прямым углом, в этом положении производит разгибание в коленном суставе, что при менингеальном синдроме встречает сопротивление и иногда вызывает боль.

Диагностические мероприятия, проводимые бригадой скорой медицинской помощи у пациентов с ОНМК

· Оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня сознания, проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения

· Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо - и гематореи);

· Измерение пульса, ЧСС, АД, аускультация сердца и легких;

· Электрокардиография;

· Исследование глюкозы в крови;

· Пульс-оксиметрия;

· Исследование неврологического статуса (см. выше):

1. Общемозговые симптомы

2. Менингеальные симптомы

3. Очаговые симптомы

Лечение на догоспитальном этапе заключается в стабилизации нарушенных жизненно-важных функций с целью скорейшей доставки пациента в специализированное отделение для лечения больных с ОНМК (минимизация временных затрат при транспортировке при условии не нанесения вреда состоянию пациента).

Направления базисной терапии

1. Коррекция дыхательных нарушений. Для профилактики нарушений дыхания необходима оценка проходимости дыхательных путей. Всем больным с инсультом показано постоянное или периодическое транскутанное определение сатурации кислородом, при снижении данного показателя < 94% необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин. При снижении уровня сознания (менее 8 баллов по Шкале Комы Глазго), аспирации или высоком риске аспирации, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, тахипноэ более 35-40 в 1 минуту показана интубации трахеи и проведение ИВЛ. Фельдшерские выездные бригады скорой медицинской помощи используют альтернативные методики (двухпросветную ларингеальную трубку, комбитюб, ларингеальную маску).

2. Коррекция АД. В острейшем периоде инсульта повышение АД становится основным фактором, поддерживающим адекватное кровоснабжение мозга при закупорке мозговых сосудов, в связи с чем рутинное снижение ОНМК при инсульте недопустимо! Постепенное снижение АД при подозрении на ишемический характер ОНМК допустимо при цифрах систолического АД, превышающих 220 мм рт. ст., при подозрении на геморрагический характер инсульта АД необходимо снижать при цифрах систолического АД более 180 мм. рт. ст. Следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем недопустимым является назначение нифедипина, а в/в болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам гипотензивных препаратов. При необходимости повышения АД необходима адекватная (но не чрезмерная!) волемическая нагрузка, иногда в сочетании с инотропными препаратами (дофамин в начальной дозе 5 мкг/кг/мин или норадреналин). Применение с этой целью глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, дексаметазон) не является оправданным, так как не приводит к значимому управляемому повышению АД и сопровождается риском развития гипергликемии и язвообразования.

3. Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором является 0,9% р-р хлорида натрия. Однако, для быстрого восполнения объема циркулирующей крови, с целью поддержания адекватного АД, могут быть использованы и препараты на основе гидроксиэтилкрахмала 6% или 10%.

Гипоосмоляльные растворы (0,45% р-р хлорида натрия, 5% р-р глюкозы) при инсульте противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга. Нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов из-за риска развития гипергликемии. Единственным показанием для введения глюкозосодержащих растворов является гипогликемия.

4. Отек мозга и повышение ВЧД. Все пациенты со снижением уровня бодрствования должны находиться в постели с приподнятым до 300 головным концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть исключены или минимизированы: эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль. Введение гипоосмоляльных растворов противопоказано!

5. Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонические, клонические, тонико-клонические судороги во всех группах мышц с потерей сознания, уринацией, прикусом языка) и фокальных судорожных припадков (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3-4 мин (необходимо помнить, что максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг).

Часто встречающиеся ошибки

1. Применение хлористого кальция, викасола, аминокапроновой кислоты или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт (начинают действовать через несколько суток, при OHMК не исследовались).

2. Назначение ацетилсалициловой кислоты на СМП противопоказано, потому что невозможно исключить геморрагический характер инсульта.

3. Применение фуросемида для лечения отека мозга не показано из-за возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии головного мозга, а также из-за развития гемоконцентрации.

4. Отказ от госпитализации пациентов с ТИА. Больные с ТИА госпитализируются так же, как и больные с инсультом.

5. Ноотропы в остром периоде инсульта (пирацетам, ноотропил, инстенон, пикамилон и др.) стимулируют и истощают головной мозг, находящийся в условиях ишемического повреждения.

6. Также необходимо ограничивать применение сосудорасширяющих препаратов (эуфиллин, трентал, кавинтон, инстенон) из-за развития эффекта обкрадывания.

­ фуросемид

­ пирацетам

­ эуфиллин

­ дексаметазон

­ преднизолон

­ нифедипин

Транспортировка в стационар

Острое нарушение мозгового кровообращения (включая ТИА и ОГЭ) является показанием для госпитализации в специализированное отделение для лечения ОНМК. Противопоказаний для госпитализации больных с ОНМК не существует (1++, А).

Транспортировка осуществляется на носилках с приподнятым до 300 головным концом, независимо oт тяжести состояния больного.

Бригада скорой медицинской помощи, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, в которой создано отделение для больных с ОНМК, предварительно устно оповещает медицинскую организацию (отделение) о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления (Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 000н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»). Для пациентов с ОНМК в первые 4,5 часа (от момента появления первых симптомов) необходима максимально быстрая и приоритетная госпитализация в стационар с целью возможного проведения тромболитической терапии (1++, А). Больные госпитализируются, минуя приемное отделение медицинской организации.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с признаками ОНМК в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю "неврология" и в которых создано Отделение для больных с ОНМК, минуя стационарное отделение скорой медицинской помощи (приемное отделение) медицинской организации (1++, А).

Больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет Отделения для больных с ОНМК осматриваются дежурным врачом-неврологом, который: оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус; по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК; организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (MHO), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, MHO, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу-неврологу Отделения.

После этого больному осуществляется проведение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для уточнения диагноза. Заключение по результатам проведения исследований передается дежурному врачу-неврологу Отделения. Время с момента поступления больного с признаками ОНМК в Отделение до получения дежурным врачом-неврологом Отделения заключения КТ - исследования или МРТ - исследования головного мозга и исследования крови должно составлять не более 40 минут.

При подтверждении диагноза ОНМК больные со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в блок интенсивной терапии и реанимации Отделения для больных с ОНМК . Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 минут .

Больным, у которых по заключению КТ-исследования или МРТ - исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения и направлении госпитализации (нейрохирургическое отделение или БИТР отделения для больных с ОНМК).

Также на этапе поступления, после обследования консилиумом может быть принято решение о госпитализации пациента в отделение общей реанимации – при прогнозируемой длительности ИВЛ более 7 суток.

Лечение

Мероприятия базисной терапии проводятся сотрудниками Отделения (неврологом или реаниматологом БИТР) на этапе диагностики при поступлении, далее – в БИТР отделения (базисная и специфическая терапия).

Наиболее частые ошибки при госпитализации

­ Отказ в госпитализации (в том числе при ТИА или ОГЭ)

­ Задержка с переводом в специализированные отделения,

­ Госпитализация в иные отделения

­ Госпитализация, минуя БИТР, даже в случае ТИА или ОГЭ.

Список литературы

Неврология: национальное руководство / Под ред. , . – М.: ГЭОТАР-Медиа,2010. – 1040 с.

Инсульт: Клин. Руководство / , Ж. Богуславски, ; Пер. с англ.; Под. Общ. Ред. . – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 224 с.

Вторичная профилактика инсульта / , . – М.:ПАГРИ, 2002. – 120 с.

European Handbook of Neurological Management /Edited by N. E. Gilhus, M. P. Barnes and M. Brainin. – © Blackwell Publishing Ltd., 2011. ISBN978-1-405-18533-2

Stroke: Practical Guide for Clinicians / Edited byN. M. Bornstein. – © S. Karger AG, 2009. ISBN978–3–8055–9099–0

Руководство по скорой медицинской помощи /Под ред. ,

ГЭОТАР-Медиа, 2006, 820 с.

Неотложные состояния в неврологии /, ФОЛИАНТ, 2004. - 512 с.

Ведение больных с острым нарушением мозгового кровообращения на догоспитальном этапе. Методические рекомендации / Под ред. , Москва, 2010, 35с.

Зарегистрировано в Министерстве по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций РФ ПИ № ФС77-41718.

Клинические рекомендации диагностика и тактика при инсульте в условиях общей врачебной практики, включая первичную и вторичную профилактику 2013

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

Диагностика и тактика при инсульте

в условиях общей врачебной практики, включая первичную и вторичную профилактику

1. Методология

При подготовке клинических рекомендаций по инсульту проводился поиск наиболее достоверной научной информации в электронных базах данных, а также анализ печатных изданий, опубликованных по этой теме за последние 5 лет. Основную доказательную базу для рекомендаций составили следующие электронные ресурсы: MEDLINE, библиотека Кохрайновского сотрудничества, сайт European Stroke Organization, сайт American Heart Association / American Stroke Association, научная электронная библиотека eLIBRARY.RU. Для оценки качества и силы доказательств использовалась таблица уровней доказательности (табл. 1).

Высококачественный метаанализ, систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью системной ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

Высококачественный систематический обзор когортных или исследований случай-контроль, или высококачественное когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки, или РКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

Когортное или исследование случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию, или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки, результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

Описания серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. Является показателем отсутствия доказательств высокого уровня.

Соответствует уровню доказательности III и IV

Для анализа доказательств использовались обзоры опубликованных метаанализов и систематические обзоры с таблицами доказательств. При формулировании рекомендаций использовался консенсус экспертов. При изложении текста рекомендаций приводятся уровни доказательности (A, B, C, D), критерии которых указаны в таблице 1.

2. Определение и общая характеристика

Инсульт представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), которое характеризуется внезапным (в течение минут, реже — часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.

Выделяется две клинико-патогенетические формы инсульта:

1) ишемический инсульт (инфаркт мозга) . обусловленный острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга;

2) геморрагический инсульт (нетравматическое внутримозговое кровоизлияние), обусловленный разрывом интрацеребрального сосуда и проникновением крови в паренхиму мозга или разрывом артериальной аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием.

К ОНМК также относятся преходящие нарушения мозгового кровообращения . которые характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сердечно-сосудистым заболеванием (артериальная гипертензия, атеросклероз, фибрилляция предсердий, васкулит и др.), продолжаются несколько минут, реже часов, но не более 24 часов и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения включают в себя: 1) транзиторную ишемическую атаку (ТИА), которая развивается вследствие кратковременной локальной ишемии мозга и характеризуется внезапными преходящими неврологическими нарушениями с очаговой симптоматикой;

2) гипертонический церебральный криз, представляющий собой состояние, связанное с острым, обычно значительным подъемом артериального давления (АД) и сопровождающееся появлением общемозговых (реже очаговых) неврологических симптомов, вторичных по отношению к гипертензии. Наиболее тяжелой формой гипертонического криза является острая гипертоническая энцефалопатия, основу патогенеза которой составляет отек головного мозга.

Инфаркт мозга является, как правило, результатом взаимодействия множества разноплановых этиопатогенетических факторов, которые могут быть подразделены на локальные и системные: 1) локальные: морфологические изменения брахиоцефальных или внутримозговых артерий, атеросклеротические поражения сосудов дуги аорты и мозговых артерий, поражения сердца как источник тромбоэмболических инфарктов мозга, фибромускулярные дисплазии стенок брахиоцефальных и мозговых артерий, артерииты, изменения шейного отдела позвоночника, аномалии строения сосудов шеи и головного мозга и др.; 2) системные факторы: нарушения центральной и церебральной гемодинамики, коагулопатии, полицитемия, определенные формы лейкозов, гиповолемия и др.

В каждом втором случае причиной внутримозгового нетравматического кровоизлияния является артериальная гипертония, около 10-12 % приходится на долю церебральной амилоидной ангиопатии, примерно 10 % обусловлено приемом антикоагулянтов, 8 % — опухолями, на долю всех остальных причин приходится около 20 %. Внутримозговые кровоизлияния могут развиваться либо вследствие разрыва сосуда, либо путем диапедеза, обычно на фоне предшествующей артериальной гипертонии.

Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев (70-85 %) вызвано разрывом мешотчатой аневризмы, размер которой может колебаться от 2 мм до нескольких сантиметров в диаметре, чаще – 2-10 мм. Мешотчатые аневризмы наиболее часто локализуются в артериях виллизиева круга, и их образование, по-видимому, обусловлено врожденным дефектом сосудистой стенки, обычно возникающим в месте бифуркации или ветвления артерии. Со временем отмечается постепенное увеличение размеров аневризмы. Примерно 30 % всех аневризм локализуется на задней соединительной артерии (в месте ее отхождения от внутренней сонной артерии), 20-25 % — на средней мозговой артерии, 10-15 % — на артериях вертебробазилярной системы (преимущественно базилярной и нижней мозжечковой артерии). Основным фактором риска (ФР) разрыва мешотчатой аневризмы является артериальная гипертония, дополнительными — курение и злоупотребление алкоголем.

В клиническом течении инсульта выделяют следующие периоды: 1) 1-3-и сутки — острейший период; 2) до 28 суток – острый период; 3) до 6 месяцев — ранний восстановительный период; 4) до 2-х лет — поздний восстановительный период; 5) после 2-х лет — период остаточных явлений.

3 . Эпидемиология

Ежегодно в Российской Федерации возникает инсульт более чем у 500 000 человек. По данным отечественного национального регистра, проведенного в период с 2001 года по 2005 год, в Российской Федерации заболеваемость инсультом составляет 3,48 ± 0,21 случаев на 1000 населения. Встречаемость различных видов ОНМК широко варьирует, в частности, инфаркты головного мозга составляют 65-75 %, кровоизлияния (включая субарахноидальные) – 15-20 %, на долю преходящих нарушений мозгового кровообращения приходится 10-15 %. Частота мозговых инсультов в популяции лиц старше 50-55 лет увеличивается в 1,8-2 раза в каждом последующем десятилетии жизни.

Социально-экономические последствия ОНМК крайне высоки, в частности: летальный исход в остром периоде инсульта наступает у 34,6 %, а в течение первого года по окончании острого периода – у 13,4 %; тяжелая инвалидность с потребностью постоянного ухода имеется у 20,0 % пациентов, перенесших инсульт; ограничено трудоспособны 56,0 % и только 8,0 % возвращаются к своей прежней трудовой деятельности. Инвалидизация, вследствие инсульта, занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности, составляя 3,2 на 10 000 населения. Инвалидизация после инсульта в среднем по стране составляет 56-81 %.

Смертность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста увеличилась в Российской Федерации за последние 10 лет более чем на 30 %. Ежегодная смертность от инсульта в нашей стране составляет 175 на 100 000 населения.

4. Классификации ОНМК

I. Международная классификация ОНМК по МКБ-10:

G45 — Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы

I60 — Субарахноидальное кровоизлияние

I61 — Внутримозговое кровоизлияние

I62 — Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние

I63 — Инфаркт мозга

I64 — Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.

II. Классификация ОНМК (Одинак М.М. с соавт. 1998):

А. С сохранением неврологического дефицита до 24 часов:

2. Гипертензивные кризы.

Б. С сохранением неврологического дефицита от 24 часов до 3 недель:

1. Острая гипертензивная энцефалопатия.

2. Малый инсульт (с восстановимым неврологическим дефицитом).

В. С сохранением неврологического дефицита более 3 недель:

1. Геморрагический инсульт (нетравматическое кровоизлияние):

1.1. паренхиматозное кровоизлияние;

1.2. внутрижелудочковое кровоизлияние;

1.3. субарахноидальное кровоизлияние;

1.4. субдуральное кровоизлияние;

1.5. экстрадуральное кровоизлияние;

1.6. смешанные формы кровоизлияний.

2. Ишемический инсульт:

2.1. Эмболический

2.2. Неэмболический (тромбоз, нетромботическое размягчение).

III. Международная этиопатогенетическая классификация ишемического инсульта TOAST (Adams H.P. et al, 1993): 1) атеротромботический; 2) кардиоэмболический; 3) лакунарный; 4) связанный с другими, более редкими причинами (васкулиты, гиперкоагуляционные синдромы, коагулопатии, диссекция артерий и др.); 5) неизвестного происхождения.

IV. Классификация ишемического инсульта по патогенетическим подтипам (Верещагин Н.В. с соавт. 2000): 1) атеротромботический (34 % случаев), включая артерио-артериальные эмболии (13 %) и тромбозы мозговых сосудов (21 %); 2) кардиоэмболический (22 %); 3) гемодинамический (15 %); 4) лакунарный (22 %); 5) инсульт по типу гемореологической микроокклюзии (7 %).

5. Факторы риска инсульта

Важнейшими модифицируемыми ФР, повышающими риск развития инсульта, считаются: артериальная гипертензия любого происхождения, заболевания сердца, фибрилляция предсердий, нарушения липидного обмена, сахарный диабет, патология магистральных артерий головы, гемостатические нарушения. К основным немодифицируемым ФР относятся: пол, возраст, этническая принадлежность, наследственность. Выделяют также ФР, связанные с образом жизни: табакокурение, избыточная масса тела, низкий уровень физической активности, неправильное питание (в частности, недостаточное потребление фруктов и овощей, злоупотребление алкогольными напитками), длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс.

Распространенность основных ФР в России достаточно высока: курят 59,8 % взрослых мужчин и 9,1 % женщин; имеют артериальную гипертензию 39,9 % и 41,1 %; гиперхолестеринемию — 56,9 % и 55,0 %; ожирение — 11,8 % и 26,5 %, соответственно; избыточно потребляют алкоголь 12,0 % мужчин и 3,0 % женщин.

6. Скрининг инсульта представляет собой активное профилактическое выявление основных модифицируемых ФР (артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма, внутрисосудистое тромбообразование, атеросклеротическое стенозы сонных артерий), в том числе и у бессимптомных пациентов. К наиболее широко используемым диагностическим методикам, составляющим основу скрининга ОНМК в популяции, можно отнести следующие:

1) контроль АД, ведение дневника АД/ЧСС, при необходимости выполнение суточного мониторирования АД (уровень доказательности A);

2) липидограмма (уровень доказательности A);

3) коагулограмма (уровень доказательности C);

4) уровень глюкозы в крови (уровень доказательности A);

5) аускультация сонных артерий (уровень доказательности C);

6) дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (уровень доказательности B);

7) ЭКГ, при необходимости холтеровское мониторирование ЭКГ и УЗИ сердца (уровень доказательности A).

7. Диагностика инсульта на догоспитальном этапе

Основной задачей врача общей практики на догоспитальном этапе является правильная и быстрая диагностика ОНМК, что возможно на основании уточнения жалоб, анамнеза и проведения соматического и неврологического осмотра. Точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) не требуется, оно возможно только в стационаре после КТ или МРТ исследований головного мозга. Для принятия верного тактического решения по адресной госпитализации больного в региональный сосудистый центр или профильный стационар, вероятный тип ОНМК желательно определить уже на догоспитальном этапе. В частности, это необходимо при субарахноидальном кровоизлиянии (отделение нейрохирургии – неотложная эндоваскулярная эмболизация аневризмы артерии мозга) и ишемическом инсульте, который по своим характеристикам соответствует протоколу тромболитической терапии (региональный сосудистый центр – неотложное проведение внутривенного системного тромболизиса).

Предположительная диагностика ишемического или геморрагического характера инсульта возможна по совокупности определенных признаков. Клиническая картина развития ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой, а в случае субарахноидального кровоизлияния – менингеальной) симптоматики. Для правильной и своевременной диагностики инсульта семейному врачу необходимо знать и уметь выявить при неврологическом осмотре основные клинико-неврологические синдромы (очаговые, общемозговые, менингеальный), характерные для данного заболевания.

8. Клинические проявления

Инсульт должен быть заподозрен во всех случаях при наличии острого развития очаговой неврологической симптоматики или внезапного изменения уровня сознания. Среди нарушений функций мозга, развивающихся при инсульте, выделяют: очаговые симптомы, менингеальный синдром (признаки вовлечения мозговых оболочек), общемозговые расстройства. Наиболее частые признаки и очаговые симптомы инсульта зависят от поражения сосудистых бассейнов кровоснабжения головного мозга.

I. Каротидная система кровоснабжения (артерии: сонные, средние мозговые, передние мозговые):

1. Гемипарез на стороне, противоположной очагу поражения: слабость, неловкость, тяжесть в руке (в плечевом поясе), в кисти, лице или в ноге. Чаще имеет место сочетание поражения руки и лица. Иногда может иметь место вовлечение одной половины лица (фациальный парез). Вовлеченная сторона тела является противоположной по отношению к стороне пораженной артерии.

2. Нарушения чувствительности: cенсорные нарушения, парестезии, измененная чувствительность только в руке, кисти, лице или в ноге (или в различных комбинациях), наиболее часто вовлекаются рука и лицо. Обычно встречается одновременно и на той же стороне, что и гемипарез.

3. Речевые нарушения: затруднения в подборе нужных слов, невнятная и нечеткая речь, трудности понимания речи окружающих (афазия), трудности письма (дисграфия) и чтения (дислексия). Смазанная и невнятная речь, нарушения произношения слов и артикуляции (дизартрия).

4. Зрительные нарушения: нечеткое зрение в пределах поля зрения обоих глаз. Вовлеченное поле зрения является противоположным по отношению к стороне пораженной артерии.

5. Монокулярная слепота: зрительные нарушения в одном глазу. Могут страдать все или часть поля зрения, часто эти нарушения описывают как исчезновение, побледнение, серое пятно, черное пятно в поле зрения. Страдает глаз, на стороне пораженной сонной артерии.

II. Вертебрально-базилярная система кровоснабжения (артерии: позвоночные, основная, задние мозговые):

1. Головокружение: ощущение неустойчивости и вращения. Может сочетаться с нистагмом. Изолированное головокружение является частым симптомом ряда несосудистых заболеваний.

2. Зрительные нарушения: нечеткое зрение справа или слева, вовлекаются оба глаза одновременно.

3. Диплопия: ощущение двух изображений вместо одного. Может иметь место ощущение движения рассматриваемых предметов, нарушение движения глазных яблок в сторону (глазодвигательный парез) или несинхронное движение глазных яблок.

4. Двигательные нарушения: слабость, неловкость, тяжесть или дисфункция в кисти, ноге, руке или в лице. Может вовлекаться одна половина тела или (нечасто) все четыре конечности. Лицо может вовлекаться на одной стороне, конечности на другой (альтернирующие стволовые синдромы). Дроп-атаки (внезапное падение без утраты сознания) являются частым симптомом начала паралича всех четырех конечностей без нарушения сознания.

5. Нарушения чувствительности: сенсорные нарушения, парестезии. Могут вовлекаться одна половина тела или все четыре конечности. Обычно встречается одновременно с двигательными нарушениями.

6. Дизартрия: смазанная и нечеткая речь, плохая артикуляция, произношение.

7. Атаксия: нарушение статики, неустойчивая походка, забрасывание в сторону, дискоординация на одной стороне тела.

Вслед за подтверждением основного диагноза наиболее сложной и ответственной задачей является точная и быстрая диагностика характера инсульта (ишемический, геморрагический), так как в острый период заболевания от этого в значительной степени зависит дальнейшая тактика лечения. Наряду с тщательным неврологическим осмотром для этого необходимо детально проанализировать анамнез, ход развития ОНМК. Для ишемического инсульта (инфаркта мозга) характерны:

1) предшествующие ТИА или транзиторная монокулярная слепота;

2) выявленные ранее стенокардия или симптомы ишемии нижних конечностей;

3) патология сердца (нарушения ритма сердца, чаще всего в виде мерцательной аритмии, наличие искусственных клапанов сердца, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.);

4) развитие во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также во время приступа мерцательной аритмии, в том числе на фоне острого инфаркта миокарда, коллапса, кровопотери;

5) постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерцание, т. е. нарастание, уменьшение и вновь нарастание клинических симптомов;

6) возраст старше 50 лет;

7) превалирование неврологической очаговой симптоматики над общемозговой симптоматикой.

Для кровоизлияния в мозг характерны:

1) длительно существующая артериальная гипертония, нередко с кризовым течением;

2) развитие инсульта во время эмоциональных или физических перенапряжений;

3) высокое АД в первые минуты, часы после начала инсульта;

4) возраст больных не является определяющим моментом, однако для инфарктов мозга более характерен старший возрастной диапазон по сравнению с кровоизлияниями;

5) бурное развитие неврологической и общемозговой симптоматики, приводящей нередко уже через несколько минут к коматозному состоянию больного (особенно это характерно для кровоизлияния в ствол мозга или мозжечок, хотя изредка наблюдается и при обширных инфарктах ствола мозга в связи с закупоркой основной артерии, однако для нее типичны предвестники — расплывчатость зрения, туман перед глазами, двоение, нарушения фонации, глотания, статики и др.);

6) характерный вид некоторых больных — багрово-синюшное лицо, особенно при гиперстенической конституции и при этом тошнота или неоднократная рвота;

7) редкость преходящих нарушений мозгового кровообращения в анамнезе и отсутствие транзиторной монокулярной слепоты;

8) выраженная общемозговая симптоматика, жалобы на головную боль в определенной области головы, предшествующие (за несколько секунд или минут) развитию очаговых неврологических симптомов.

Для субарахноидального кровоизлияния характерны:

1) относительно молодой возраст больных (чаще до 50 лет);

2) начало заболевания внезапное, среди полного здоровья, во время активной, особенно физической деятельности;

3) первоначальным симптомом является сильнейшая головная боль, часто описываемая больными как «непереносимая», с возможной потерей сознания;

4) частое развитие эмоционального возбуждения, подъема артериального давления, в последующем иногда гипертермии;

5) наличие выраженного менингеального синдрома: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы брудзинского и кернига, светобоязнь и повышенная чувствительность к шуму, нередко при отсутствии очаговой симптоматики;

6) всегда — наличие крови в ликворе (люмбальная пункция).

СПОСОБ ОЦЕНКИ СООТВЕТСТВИЯ СОВРЕМЕННЫМ КЛИНИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ, НАПРАВЛЕННОЙ НА СНИЖЕНИЕ РИСКА ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА (ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА ЛИС-2) Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение »

Новости науки

Спутники Плутона оказались хаотично вращающимися

Комплексное исследование снимков спутников Плутона, сделанных телескопом «Хаббл», показало, что Никта и Гидра покачиваются и непредсказуемо вращаются вокруг своих осей при движении по своим орбитам. Об этом сообщает сайт Института космических исследований с помощью космического телескопа.

«КамАЗ» начал испытания беспилотного грузовика

Российский «КамАЗ» приступил к испытания первого беспилотного грузовика, созданного на базе серийного КамАЗ-5350. Испытания машины, разработанной совместно с компаниями «ВИСТ Групп» и Cognitive Technologies, проводятся на трассе закрытого полигона в подмосковном Ногинске. На полигоне находятся две машины: беспилотный грузовик и обычный, при помощи которого имитируются движение в колонне и дорожные препятствия.

Исследователи из Вашингтонского университета во главе с Джошуа Смитом (Joshua Smith) выяснили, что слегка модифицированный Wi-Fi роутер на обычном чипсете может снабжать электричеством различные устройства, от температурных сенсоров до камер небольшого разрешения. При этом такое необычное использование роутера не приводит к существенному снижению качества предоставляемой ими связи. Препринт соответствующей работы выложен на arXiv.org.

Американская кардиологическая ассоциация и Американская ассоциация по лечению инсульта (AHA/ASA) обновили свои рекомендации касательно эндоваскулярной терапии при остром ишемическом инсульте и теперь настоятельно рекомендуют ее у определенных пациентов. Поводом для этого решения послужила новая информация из пяти опубликованных за последние месяцы исследований MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME и REVASCAT. "Специальное обновление от 2015 Рекомендаций AHA/ASA по ведению пациентов с острым ишемическим инсультом в раннем периоде от 2013г., посвященное эндоваскулярной терапии " было опубликовано онлайн 29 июня 2015г. в журнале Stroke.

Эндоваскулярное лечение у определенных пациентов с инсультом получило наивысший из возможных - I класс рекомендаций с уровнем доказательности A – и это первый случай, когда терапия подобного рода настоятельно рекомендуется при инсульте. Также в документе содержится рекомендация использовать для эндоваскулярного вмешательства стент-ретриверы во всех случаях, где это возможно, поскольку в новых исследованиях с положительными результатами использовались именно они, и поскольку они, по-видимому, быстрее обеспечивают хорошую реперфузию. Что касается визуализирующих методов, документ рекомендует использовать простую стратегию, при которой достаточно просто подтвердить наличие тромба в крупной артерии и оценить, имеется ли потенциально жизнеспособная мозговая ткань с помощью неинвазивной компьютерной томографии (оценка >6 баллов по шкале КТ-признаков инсульта, разработанной в рамках программы по борьбе с инсультом в канадской провинции Альберта [шкале ASPECT]). Отбор пациентов по этому показателю основан на том, что в большинстве положительных исследований критерием включения была оценка >6 баллов по шкале ASPECT. Пациенты с более низкими оценками включались только в одно исследование (MR CLEAN), при этом в этой подгруппе вмешательство не было особенно эффективным. Авторы рекомендаций комментируют, что в различных исследованиях практиковались различные достаточно сложные алгоритмы визуализации, направленные на выявление тех пациентов, у которых наиболее вероятно получение наибольшей пользы. Тем не менее, поскольку во всех исследованиях подходы к этому были различными, на данный момент у экспертов нет уверенности, что более сложные алгоритмы имеют какое-либо преимущество по сравнению той простейшей стратегией, которая в результате вошла в документ.

В целом, основные положения нового документа можно резюмировать следующим образом:

1. Ни один из этих новых результатов не изменяет того факта, что пациенты, у которых подозревается наличие инсульта должны быстро доставляться в специализированные центры, где они смогут получить лечение тканевым активатором плазминогена (ТАП). Он все еще является первой линией лечения острого ишемического инсульта.
2. У всех пациентов, которые соответствуют критериям пригодности для эндоваскулярной терапии, этот вид лечения должен рассматриваться как дополнение к ТАП. Если у пациента есть показания для эндоваскулярного лечения, он должен быть доставлен в специализированный центр по лечению инсультов, где возможно проведение данного вмешательства.
3. Для обеспечения быстрой транспортировки нуждающихся в эндоваскулярном лечении пациентов в специализированные центры необходимо внедрение определенных логистических схем (например, веерной структуры).

Критерии пригодности пациента для эндоваскулярного лечения с помощью стент-ретривера (класс I, уровень доказательности А) сформулированы в обсуждаемом документе следующим образом:

• Оценка по модифицированной шкале Рэнкина (мШР) до инсульта 0-1 балл;
• Острый ишемический инсульт после того, как в пределах 4,5 часов от момента первого появления симптомов внутривенно был введен рекомбинантный ТАП;
• Причина инсульта – окклюзия внутренней сонной или проксимального отдела (M1) средней мозговой артерии (СМА);
• Возраст 18 лет и старше;
• Оценка по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) 6 баллов и выше;
• Оценка по шкале ASPECT 6 баллов и выше
• Возможность начала лечения (пункции сосуда) в пределах 6 часов от появления симптомов.

• Реперфузия должна быть достигнута как можно раньше, и при начале лечения позже 6 часов от появления симптоматики эффективность эндоваскулярного лечения сомнительна.
• Эндоваскулярная терапия является разумной альтернативой при наличии противопоказаний к ТАП у тщательно отобранных пациентов с окклюзией в бассейне передней циркуляции. Также у тщательно отобранных пациентов с противопоказаниями к внутривенному введению ТАП на сроках менее 6 часов от начала инсульта можно рассмотреть возможность интраартериального тромболизиса, однако последствия этого неизвестны.
• Проведение эндоваскулярной терапии "может быть разумным (хотя польза остается неясной" у тщательно отобранных пациентов с окклюзиями СМА в сегментах M2 или M3, передних мозговых артерий, позвоночных артерий, базилярной артерии или задних мозговых артерий; у некоторых пациентов младше 12 лет; у лиц с оценкой по мШР до инсульта более 1 балла; а также у лиц с оценкой менее 6 баллов по шкале ASPECT или менее 6 баллов по шкале NIHSS.
• После введения ТАП перед переходом к эндоваскулярному лечению не требуется и не рекомендуется наблюдать пациентов с целью оценки клинического ответа.
• В сочетании со стент-ретривером, по видимому, полезнее использовать проксимальный баллонный направляющий катетер или крупнопросветный катетер дистального доступа, а не один только цервикальный направляющий катетер, кроме того, для достижения оптимальных ангиографических результатов может быть полезно использование дополнительных техник, например, внутриартериального тромболизиса.
• Возможно, для эндоваскулярной терапии острого ишемического инсульта более предпочтительной будет седация с сохранением сознания, а не общая анестезия. Тем не менее, конечный выбор анестезиологической техники для эндоваскулярной терапии должен делаться на индивидуальной основе, с учетом факторов риска у пациента, переносимости процедуры и прочих клинических характеристик.

Инсульт (его синонимом является термин « апоплексический удар »), это острое нарушение мозгового кровообращения, и как следствие, нарушение деятельности функций мозга. Заболевание разделяют на две большие группы: геморрагические и ишемические.

Геморрагический инсульт это кровоизлияние в вещество мозга в результате разрыва кровеносного сосуда. Наиболее частой причиной такого разрыва является высокое артериальное давление (читать подробнее).

Ишемический инсульт. по сути, инфаркт мозга, является результатом недостаточного притока крови к участкам головного мозга. Причиной может служить сужение или спазм кровеносного сосуда, его полная закупорка. В некоторых случаях, встречается сочетание этих двух видов инсульта.

Наиболее часто апоплексический удар возникает у людей среднего и пожилого возраста. Следует отметить, что по статистике, смертность от сосудистых заболеваний мозга занимает второе место, уступая лишь заболеваниям системы кровообращения после перенесённой ишемической болезни сердца.

В зависимости от локализации очага поражения, инсульт может проявляться общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами. К общемозговым симптомам относятся такие симптомы как: нарушение сознания, оглушённость, потеря ориентировки во времени и т.д. (читать подробнее). Очаговые симптомы зависят от той функции, которую несёт поражённый участок мозга. К примеру, если участок обеспечивает функцию движения, то может развиться слабость в конечности, вплоть до паралича (читать подробнее).

Геморрагический инсульт возникает внезапно, часто после физического перенапряжения, сильного волнения, или стресса. Предвестниками этой разновидности заболевания, могут служить головная боль, приливы крови к лицу. Ишемический инсульт развивается в течение нескольких часов, чаще, в ночное время суток. Нарастающая симптоматика апоплексического удара зависит от локализации процесса (читать подробнее).

При случившемся инсульте пациент нуждается в срочной госпитализации. Следует учитывать, что терапия наиболее эффективна впервые минуты и часы заболевания. Противопоказанием к госпитализации является бессознательное состояние с нарушением важных жизненных функций. В этом случае интенсивная медикаментозная терапия оказывается на месте (читать подробнее). После того как состояние улучшится, больного госпитализируют. Лечение инсульта базируется на проведении курса сосудистой, восстановительной и реабилитационной терапии (читать подробнее).

Исход апоплексического удара, а так же вероятность рецидива (повторения), зависит от его типа, места и характера поражения. Непосредственно от самого инсульта больные погибают относительно редко, чаще от присоединившихся заболеваний, например застойной пневмонии. Становится очевидным, что пациент с этим диагнозом нуждается в самом пристальном, постоянном уходе. Уход должен включать в себя такие мероприятия, как: кормление больного, борьба с пролежнями, очищение кишечника, вибромассаж грудной клетки. При уходе за инсультным больным необходимо учитывать множество мелочей, которые в обыденной жизни остаются без внимания, считаясь само собой разумеющимися (читать подробнее).

Инсульт и атеросклероз, — взаимосвязанные заболевания, при которых показана срочная госпитализация и проведение соответствующей медикаментозной терапии.

Об атеросклерозе читайте здесь.

Самым лучшим способом лечения поражения крупных сосудов - шейной порции сонной артерии, доступных пороков развития и разорвавшихся аневризм - является хирургическое. Однако большие ABA часто проявляются в грудном возрасте стойкой сердечной недостаточностью и не подлежат оперативной коррекции. В таких случаях вначале прибегают к эмболизации питающих артерий, чтобы уменьшить объем аномалии.

Аневризмы у детей бывают значительно реже, чем у взрослых. Вопрос о том, когда лучше делать операцию по поводу разорвавшейся аневризмы - рано или поздно - не решается однозначно. В настоящее время на взрослых больных изучается возможность консервативного лечения, чтобы улучшить клиническое состояние, предотвратить повторное кровоизлияние и спазм сосудов.

Чтобы оценить эффективность подобных подходов у детей . необходимы контролируемые исследования, которые пока не проводились. В некоторых учреждениях взрослым больным дают антифибринолитические вещества типа эпизилона аминокапроиовой кислоты (амикар). Вероятность повторного кровотечения, возможно, и уменьшается, но отмечают всевозможные последствия гиперкоагуляции, в том числе эмболию.

Принятая в нашей клинике тактика в отношении детей с разорвавшейся аневризмой или ABA включает: тщательный контроль за балансом жидкости и электролитов, чтобы избежать осложнений, связанных с неадекватной секрецией АДГ; введение кортиростероидов, если гематома сопровождается объемным эффектом и имеется угроза вклинения; постельный режим и как можно более раннее оперативное вмешательство, если клиническое состояние больного стабильно.

Больным с телеангиэктазиями по типу болезни Нисимото . а также тем, у кого прямая реконструкция сонной артерии невыполнима (например, после облучения головы и шеи большой дозой рентгеновских лучей), возможно создание анастомозов между наружной и внутренней сонными артериями (НСА-ВСА). В начале 60-х годов стала развиваться микрохирургия, давшая в руки нейрохирургов стереоскопические увеличительные инструменты и коаксиальное освещение, которые позволяют оперировать через небольшие отверстия, избегать обширной ретракции и тем свести до минимума травму тканей и кровеносных сосудов.

Новая техника улучшила результаты оперативной коррекции аневризм и пороков развития сосудов и реваскуляризации мозга. Создание микрососудистых анастомозов между наружной сонной артерией и внутренней улучшает кровоснабжение ишемических участков. Она показана при наличии гипоперфузии и недостаточности коллатерального кровообращения с обратимыми ишемическими неврологическими нарушенями, т. е. с транзиторными приступами ишемии, но бесполезна при завершившемся инсульте. Вопрос о доступности поражения хирургическому лечению решается с помощью артериографии.

Получающая все более широкое распространение позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет измерить мозтовой кровоток и помогает отобрать тех больных, которым показаны анастомозы НСА-ВСА. Обычно делают анастомоз между поверхностной височной артерией и средней мозговой. Височную артерию мобилизуют и через небольшое трепанационное отверстие проводят в височную долю, сшивая с одной из корковых ветвей средней мозговой артерии.

У маленьких детей сосуды тонкие и операция технически более трудна. В клинике Мэйо . делающей такие анастомозы с 1975 г. 90% прооперированных больных все еще старше 2 лет . Клиническое улучшение отмечено в 75% случаев. В числе 56 больных, которым в этой клинике сделан анастомоз СНА- ВСА по методу Yasergill, было 2 ребенка. Одна из них - шестилетняя девочка с телеангиэктазиями по типу болезни Нисимото; при последующем наблюдении анастомоз остался функциональным, а ее клиническое состояние стабилизировалось и улучшилось.

Другим был мальчик 5 лет с гигантской аневризмой внутренней сонной артерии, проявившейся проптозом и головной болью. Ему перевязали ВСА и сделали анастомоз НСА-ВСА; результат отличный. Предложена и другая, более простая методика: трансплантация артерии скальпа вместе с прилежащей полоской апоневроза в узкое линейное отверстие твердой мозговой оболочки. При таком энцефалодуроартериосинангиозе проксимальный и дистальный концы артерии скальпа остаются интактными. Показаниями к операции по созданию обходного пути служат прогрессирующая окклюзия, наличие недоступного прямому вмешательству стеноза, гигантские аневризмы и фиброзно-мышечное заболевание.

Рекомендации по профилактике инсульта у пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения

Представлены основные положения новых американских рекомендаций по профилактике повторного инсульта. Они затрагивают контроль факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия и др.), применение интервенционных подходов у пациентов с атеросклерозом крупных артерий, принципы лечения при кардиогенных эмболиях, антитромботическую терапию при некардиоэмболическом инсульте и лечение инсульта при ряде специфических состояний (расслоение артерий, открытое овальное отверстие, синдромы гиперкоагуляции и др.). Рассматривается проблема применения антикоагулянтов после церебральной геморрагии.

В журнале Stroke опубликованы новые рекомендации Американской ассоциации сердца и Комитета по инсульту Американской ассоциации инсульта (American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke) по предотвращению ишемического инсульта (ИИ) у лиц, выживших после ИИ или транзиторного нарушения мозгового кровообращения (ТНМК). Ниже приводится краткое изложение этих рекомендаций, основанных на данных доказательной медицины. Определение класса и уровней доказательности, используемых в рекомендациях, приведено в таблице.

Контроль факторов риска, необходимый для всех пациентов с ИИ или ТНМК

Артериальная гипертензия

Антигипертензивная терапия рекомендуется для профилактики повторного инсульта и предотвращения других сосудистых осложнений всем лицам, перенесшим ИИ или ТНМК и находящимся не в гиперостром состоянии (класс I, уровень доказательности А). Поскольку пользу от антигипертензивной терапии получают как пациенты с артериальной гипертензией (АГ) в анамнезе, так и без нее, эта рекомендация касается всех больных с ИИ и ТНМК независимо от наличия АГ в анамнезе (класс I, уровень доказательности В). Абсолютный уровень целевого артериального давления (АД) и степень его снижения не ясны и должны подбираться индивидуально, однако польза ассоциируется со средним снижением АД примерно на 10/5 мм рт. ст. а нормальный уровень АД, согласно рекомендациям JNC-7, составляет < 120/80 мм рт. ст. (класс IIа, уровень доказательности В).

Со снижением АД ассоциировалось несколько модификаций образа жизни, которые следует применять как часть общей антигипертензивной терапии (класс IIb, уровень доказательности C). Оптимальный режим лекарственной терапии остается неясным, однако имеющиеся данные поддерживают применение диуретиков и комбинации диуретиков и ингибиторов АПФ (класс I, уровень доказательности А). Выбор конкретных препаратов и целей должен быть индивидуализирован на основе анализа данных и специфических характеристик пациента: например, внечерепная цереброваскулярная окклюзивная болезнь, нарушение функции почек, заболевание сердца и диабет (класс IIb, уровень доказательности С).

Сахарный диабет

Пациентам с сахарным диабетом (СД) следует обеспечить более жесткий контроль АД и липидов (класс IIа, уровень доказательности В). Хотя для контроля АД подходят все основные классы антигипертензивных препаратов, большинству пациентов необходимо более одного препарата. Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II наиболее эффективно замедляют прогрессирование заболевания почек и рекомендуются пациентам с СД в качестве препаратов первого выбора (класс I, уровень доказательности А).

Для снижения риска микрососудистых (класс I, уровень доказательности А), а возможно, и макрососудистых (класс IIb, уровень доказательности B) осложнений пациентам с ИИ или ТНМК и СД рекомендуется контроль гликемии на уровне, близком к нормогликемическому. Целевой уровень гемоглобина A 1c ≤ 7 % (класс IIа, уровень доказательности В).

Пациентов с ИИ или ТНМК с повышенным уровнем холестерина, сопутствующим заболеванием коронарных артерий или симптомами атеросклеротического происхождения следует вести в соответствии с рекомендациями National Cholesterol Education Program III - NCEP III (класс I, уровень доказательности А). Им рекомендуется назначать статины. Целевой уровень снижения холестерина липопротеидов низкой плотности для лиц с коронарной болезнью сердца или симптоматическим атеросклеротическим заболеванием - менее 100 мг/дл, для пациентов с множественными факторами риска - менее 70 мг/дл (класс I, уровень доказательности А).

Пациентам с ИИ или ТНМК предположительно атеросклеротического происхождения, но с отсутствием предшествующих показаний для применения статинов (нормальный уровень холестерина, отсутствие сопутствующей коронарной болезни сердца или признаков атеросклероза) с целью снижения риска сосудистых осложнений целесообразно назначать статины (класс IIa, уровень доказательности B).

Пациентам с ИИ или ТРМК c низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности можно назначать ниацин или гемфиброзил (класс IIb, уровень доказательности B).

Все медицинские работники должны активно рекомендовать курящим пациентам с ИИ или ТНМК прекратить курение (класс I, уровень доказательности А). Рекомендуется избегать табачного дыма в окружающей среде (класс IIa, уровень доказательности C). Для того чтобы помочь пациенту прекратить курение, следует консультировать его и применять никотиновые препараты и препараты для прекращения курения (класс IIa, уровень доказательности В).

Потребление алкоголя

Пациенты, злоупотребляющие алкоголем, должны полностью прекратить или уменьшить его потребление (класс IIb, уровень доказательности C). Можно рассмотреть вопрос о потреблении небольшого или умеренного количества алкоголя - не более двух порций в сутки для мужчин и одной порции для небеременных женщин (класс IIb, уровень доказательности C).

Ожирение

У всех больных с ИИ и ТНМК и избыточным весом с целью поддержания индекса массы тела между 18,5 и 24,9 кг/м 2 необходимо рассмотреть вопрос о снижении веса (класс IIb, уровень доказательности C). Клиницистам следует рекомендовать пациентам поддерживать вес с помощью адекватного баланса калорий, физической активности и поведенческого консультирования.

Физическая активность

Для больных с ИИ или ТНМК, которые могут быть вовлечены в физическую активность, с целью ослабления влияния факторов риска и сопутствующих заболеваний, повышающих вероятность рецидивов инсульта, следует рассмотреть вопрос о выполнении в большинство дней физических упражнений умеренной интенсивности продолжительностью не менее 30 минут (класс IIb, уровень доказательности C). Для пациентов, инвалидизированных после перенесенного инсульта, рекомендуется терапевтический режим физических упражнений под наблюдением.

Интервенционные подходы к пациентам с атеросклерозом крупных артерий

Внечерепное поражение сонной артерии

Пациентам, перенесшим ТНМК или ИИ не более 6 месяцев назад, с тяжелым (70-90 %) стенозом ипсилатеральной сонной артерии рекомендуется хирургическая каротидная эндартерэктомия (КЭ). Периоперационная заболеваемость и смертность при КЭ составляют менее 6 % (класс I, уровень доказательности А). Больным с недавним ТНМК или ИИ и умеренным (50-69 %) стенозом ипсилатеральной сонной артерии КЭ может быть рекомендована на основании специфических факторов пациента, таких как возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний и тяжесть начальных симптомов (класс I, уровень доказательности А). При стенозе сонной артерии менее 50 % показаний для КЭ нет.

Пациентам с ТНМК или ИИ, которым показана КЭ, рекомендуется выполнять ее в течение 2 недель (класс IIa, уровень доказательности B).

У пациентов с симптоматическим тяжелым стенозом (> 70 %), у которых затруднен хирургический доступ к месту стеноза, а также у пациентов с медицинскими состояниями, значительно повышающими риск хирургического вмешательства, или при наличии других специфических обстоятельств, таких как радиационно-индуцированный стеноз после КЭ, можно рассмотреть вопрос о баллонной ангиопластике и стентировании сонной артерии (БАС), которые не уступают по эффективности КЭ (класс IIb, уровень доказательности B). БАС целесообразна в случае, если она проводится хирургами, у которых установленная перипроцедурная заболеваемость и смертность составляют 4-6 %, т. е. аналогичны наблюдавшимся в клинических исследованиях КЭ и БАС (класс IIa, уровень доказательности B).

Пациентам с симптоматической каротидной окклюзией рутинное внечерепное-внутричерепное хирургическое шунтирование не рекомендуется (класс III, уровень доказательности A).

Внечерепная вертебробазилярная болезнь

Эндоваскулярное лечение пациентов с внечерепным симптоматическим вертебральным стенозом может быть рассмотрено в случае, когда симптомы сохраняются, несмотря на терапию: антитромботические препараты, статины и другое лечение для факторов риска (класс IIb, уровень доказательности C).

Внутричерепной атеросклероз

Польза эндоваскулярной терапии (ангиопластика и/или установка стента) для пациентов с гемодинамически значимым внутричерепным стенозом, у которых симптомы сохраняются, несмотря на лечение (антитромботические препараты, статины и другое лечение для факторов риска), не ясна и рассматривается как исследовательская (класс IIb, уровень доказательности C).

Медикаментозное лечение пациентов с кардиогенной эмболией

Фибрилляция предсердий

Пациентам с ИИ или ТНМК с персистирующей или пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП) рекомендуется антикоагуляция скоррегированной дозой варфарина с целевым уровнем международного нормализованного отношения (МНО) 2,5 (2,0-3,0) (класс I, уровень доказательности А).

Пациентам, не способным принимать антикоагулянты внутрь, рекомендуется аспирин в дозе 325 мг/сут (класс I, уровень доказательности А).

Острый инфаркт миокарда и тромбоз левого желудочка

Пациентам с ИИ или ТНМК, связанными с острым инфарктом миокарда, у которых с помощью эхокардиографии или других методов идентифицирован интрамуральный тромб левого желудочка, целесообразно для поддержания МНО на уровне от 2,0 до 3,0 принимать антикоагулянты внутрь от 3 месяцев до 1 года (класс IIa, уровень доказательности В). Во время антикоагулянтной терапии по поводу ишемической болезни сердца следует проводить сопутствующую терапию аспирином в дозе 162 мг/сут (класс IIa, уровень доказательности А).

Кардиомиопатия

У пациентов с ИИ или ТНМК с дилятационной кардиомиопатией для предотвращения рецидивов может быть рассмотрен вопрос о терапии варфарином (МНО 2,0-3,0) или антитромбоцитарной терапии (класс IIb, уровень доказательности C).

Клапанная болезнь сердца

Ревматическая болезнь митрального клапана. Пациентам с ИИ или ТНМК и ревматической болезнью митрального клапана независимо от наличия ФП показана длительная терапия варфарином с целевым МНО 2,5 (2,0-3,0) (класс IIa, уровень доказательности С). Для того чтобы избежать дополнительного риска кровотечения, к варфарину не следует рутинно добавлять антитромбоцитарные препараты (класс IIb, уровень доказательности C).

Пациентам с ИИ или ТНМК и ревматической болезнью митрального клапана, у которых наблюдалась рецидивирующая эмболия при приеме варфарина независимо от наличия ФП рекомендуется добавлять аспирин - 81 мг/сут (класс IIа, уровень доказательности C).

Пролапс митрального клапана. Пациентам с ИИ или ТНМК и пролапсом митрального клапана целесообразна антитромбоцитарная терапия (класс IIа, уровень доказательности C).

Кальцификация митрального кольца. У пациентов с ИИ или ТНМК и кальцификацией митрального кольца можно рассмотреть вопрос об антитромбоцитарной терапии или назначении варфарина (класс IIb, уровень доказательности C).

Болезнь аортального клапана. У пациентов с ИИ или ТНМК и болезнью аортального клапана без ФП можно рассмотреть вопрос об антитромбоцитарной терапии (класс IIb, уровень доказательности C).

Протезированные клапаны сердца. Пациентам с современными механическими искусственными клапанами сердца, перенесшим ИИ или ТНМК, рекомендуется оральная антикоагулянтная терапия с целевым уровнем МНО 3,0 (2,5-3,5) (класс I, уровень доказательности В).

Пациентам с механическими искусственными клапанами сердца, перенесшим ИИ или системную эмболию, несмотря на адекватную терапию оральными антикоагулянтами, целесообразно добавлять к оральным антикоагулянтам аспирин в дозе 75-100 мг/сут и поддерживать МНО на целевом уровне 3,0 (2,5-3,5) (класс I, уровень доказательности В).

У пациентов с ИИ или ТНМК с биопротезированными клапанами сердца и без других источников тромбоэмболии можно рассмотреть вопрос об антикоагулянтной терапии варфарином (МНО 2,0-3,0) (класс IIb, уровень доказательности C).

Антитромботическая терапия при некардиоэмболическом инсульте или ТНМК (атеросклероз, лакунарный или криптогенный инфаркты)

Пациентам с некардиоэмболическим ИИ или ТНМК для снижения риска рецидива инсульта и других кардиоваскулярных событий рекомендованы антитромбоцитарные препараты, а не оральные антикоагулянты (класс I, уровень доказательности А). Приемлемыми вариантами для начальной терапии являются аспирин (от 50 до 325 мг/сут), комбинация аспирина и дипиридамола пролонгированного действия и клопидогрель (класс IIа, уровень доказательности А).

По сравнению с одним аспирином комбинация аспирина с дипиридамолом пролонгированного действия и клопидогрель безопасны. Комбинация аспирина с дипиридамолом пролонгированного действия предложена вместо одного аспирина на основании данных непосредственных сравнительных клинических исследований (класс IIа, уровень доказательности А), назначение клопидогреля также можно рассматривать вместо монотерапии аспирином (класс IIb, уровень доказательности В). Имеющихся в настоящее время данных для формирования доказательных рекомендаций по выбору между другими антитромбоцитарными препаратами помимо аспирина недостаточно. Выбор антитромбоцитарного препарата должен быть индивидуализирован на основе профиля факторов риска пациента, переносимости и других клинических характеристик.

Добавление аспирина к клопидогрелю повышает риск кровотечения и не рекомендуется для рутинного применения при ИИ или ТНМК (класс III, уровень доказательности А).

Пациентам с аллергией к аспирину целесообразно назначать клопидогрель (класс IIа, уровень доказательности В).

Нет доказательств, что увеличение дозы аспирина у пациентов, перенесших ИИ на фоне его приема, приносит дополнительную пользу. Хотя пациентам без кардиоэмболии часто предлагают назначать альтернативные антитромбоцитарные препараты, ни один из них в виде монотерапии или в составе комбинации не изучался у больных, у которых осложнение развилось при приеме аспирина.

Лечение инсульта у пациентов с другими специфическими состояниями

Расслоение артерий

Пациентам с ИИ и внечерепным расслоением артерий целесообразно назначать варфарин в течение 3-6 месяцев или антитромбоцитарные препараты (класс IIа, уровень доказательности В). Большинству пациентов с инсультом или ТНМК показана длительная антитромбоцитарная терапия - более 3-6 месяцев. Антикоагулянтную терапию продолжительностью более 3-6 месяцев можно рассматривать у пациентов с рецидивирующими ишемическими событиями (класс IIb, уровень доказательности C).

У пациентов с точно установленными рецидивами ишемических событий, несмотря на адекватную антитромботическую терапию, можно рассмотреть вопрос об эндоваскулярной терапии (стентировании) (класс IIb, уровень доказательности C). У пациентов, не являющихся кандидатами для проведения эндоваскулярной терапии или у которых она оказалась неудачной, можно рассмотреть вопрос о хирургическом лечении (класс IIb, уровень доказательности C).

Открытое овальное отверстие

Пациентам с ИИ или ТНМК и открытым овальным отверстием для предотвращения рецидивов целесообразна антитромбоцитарная терапия (класс IIa, уровень доказательности B). Пациентам высокого риска, у которых имеются другие показания к применению оральных антикоагулянтов, например гиперкоагуляция или доказательства венозного тромбоза, целесообразно назначать варфарин (класс IIa, уровень доказательности C).

Данные о необходимости закрытия овального отверстия у пациентов с первым инсультом недостаточны. Вопрос о его закрытии может быть рассмотрен у больных, у которых, несмотря на оптимальное лечение, наблюдаются рецидивы криптогенного инсульта (класс IIb, уровень доказательности C).

Гипергомоцистеинемия

Пациентам с ИИ или ТНМК и гипергомоцистеинемией (уровни > 10 мкмоль/л) для снижения уровня гомоцистеина с учетом их безопасности и низкой стоимости целесообразно ежедневно принимать стандартные препараты поливитаминов с адекватным содержанием витаминов B 6 (1,7 мг/сут), B 12 (2,4 мкг/сут) и фолатов (400 мкг/сут) (класс IIa, уровень доказательности B). Однако не доказано, что снижение уровней гомоцистеина способствует уменьшению числа рецидивов инсульта.

Состояния гиперкоагуляции

Наследственная тромбофилия. Пациентов с ИИ или ТНМК и установленной наследственной тромбофилией следует обследовать на предмет выявления тромбоза глубоких вен, который является показанием для проведения, в зависимости от клинических и гематологических показателей, краткосрочной или длительной антикоагулянтной терапии (класс I, уровень доказательности А). Следует также тщательно оценить вероятность альтернативных механизмов инсульта. В отсутствие венозного тромбоза целесообразно длительное применение антикоагулянтов или антитромбоцитарной терапии (класс IIa, уровень доказательности С). У пациентов с рецидивами тромботических осложнений в анамнезе можно рассмотреть вопрос о длительной антикоагулянтной терапии (класс IIb, уровень доказательности C).

Антифосфолипидные антитела. Больным с криптогенным ИИ или ТНМК и антифосфолипидными антителами показана антитромбоцитарная терапия (класс IIa, уровень доказательности B).

Пациентам с ИИ или ТНМК, отвечающим критериям антифосфолипидного синдрома с окклюзивной болезнью вен или артерий в нескольких органах, невынашиванием беременности и ливедо (“мраморная кожа”) показана оральная антикоагулянтная терапия с целевым МНО от 2,0 до 3,0 (класс IIa, уровень доказательности B).

Серповидноклеточная анемия

К пациентам с серповидноклеточной анемией и ИИ или ТНМК применимы общие рекомендации по лечению, приведенные выше, в сочетании с контролем факторов риска и использованием антитромбоцитарных средств (класс IIa, уровень доказательности B). У этих пациентов можно также рассмотреть вопрос о назначении дополнительной терапии, включающей регулярные гемотрансфузии с целью снижения уровня гемоглобина S до < 30-50 % от общего уровня гемоглобина, гидроксимочевину или хирургическое шунтирование при наличии тяжелой окклюзивной болезни (класс IIb, уровень доказательности C).

Тромбоз синусов головного мозга

Пациентам с тромбозом синусов головного мозга даже при наличии геморрагического инфаркта целесообразно назначать нефракционированный или низкомолекулярный гепарин (класс IIa, уровень доказательности B). Антикоагулянтную терапию следует проводить на протяжении 3-6 месяцев с последующим переходом на антитромбоцитарную терапию (класс IIa, уровень доказательности С).

Инсульт у женщин

Беременность

У беременных женщин с ИИ или ТНМК и такими факторами высокого риска тромбоэмболических осложнений, как коагулопатия или механические клапаны сердца, можно рассмотреть следующие варианты:

• применение нефракционированного гепарина в адаптированных дозах на протяжении всей беременности - например, подкожно каждые 12 часов под контролем частичного тромбопластинового времени;
• применение низкомолекулярного гепарина в адаптированных дозах на протяжении всей беременности под контролем фактора Xa;
• применение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина до 13 недели с последующим назначением варфарина до середины III триместра и затем повторный переход на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин до родов (класс IIb, уровень доказательности C).

У беременных женщин с меньшими факторами риска можно рассмотреть вопрос о назначении нефракционированного или низкомолекулярного гепарина в I триместре с последующим применением низкой дозы аспирина до конца беременности (класс IIb, уровень доказательности C).

Гормональная терапия в постменопаузе

Женщинам в постменопаузе с ИИ или ТНМК не рекомендуется заместительная гормональная терапия (класс III, уровень доказательности А).

Применение антикоагулянтов после церебральной геморрагии

Пациентам с внутричерепным и субарахноидальным кровотечением или субдуральной гематомой необходимо отменить все антикоагулянты и антиагреганты в остром периоде по крайней мере на 1-2 недели после кровотечения и назначить необходимые препараты для устранения антикоагулянтного эффекта - например, витамин К, свежезамороженную плазму (класс III, уровень доказательности В).

Для пациентов, которые нуждаются в гипокоагуляции вскоре после церебрального кровотечения, внутривенный гепарин может быть безопаснее, чем оральные антикоагулянты. Применение оральных антикоагулянтов можно возобновить через 3-4 недели под строгим мониторингом и поддержанием МНО на нижней границе терапевтического уровня (класс IIb, уровень доказательности C).

Специальные обстоятельства: антикоагулянтную терапию не следует возобновлять после субарахноидального кровотечения до тех пор, пока не будут окончательно ликвидированы острые последствия разорвавшейся аневризмы (класс III, уровень доказательности С). У пациентов с внутричерепными долевыми кровотечениями или микрогеморрагиями и с подозрением на церебральную амилоидную ангиопатию по данным магнитно-резонансного исследования риск рецидива внутричерепного кровотечения в случае необходимости возобновления применения антикоагулянтов может быть более высоким (класс IIb, уровень доказательности C). У пациентов с геморрагическим инфарктом возможность продолжения антикоагулянтной терапии определяется особенностями клинического течения и показаниями к применению антикоагулянтов (класс IIb, уровень доказательности C).

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт (I64)

Кардиология, Неотложная медицина

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «13» июля 2016 года
Протокол № 7

Классификация

Классификация

Основные клинические формы:

А. Преходящие нарушения мозгового кровообращения характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертония, атеросклероз, ревматизм и др.), продолжаются несколько минут, реже часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.
- Транзиторные ишемические атаки (ТИА) - преходящие эпизоды неврологической дисфункции, обусловленные региональной ишемией тканей головного мозга, спинного мозга или сетчатки, но не приводящие к развитию инфаркта ишемизированного участка (без указания времени!)
- Острая гипертоническая энцефалопатия - состояние, связанное с острым, обычно значительным подъемом артериального давления и сопровождающееся появлением общемозговых, реже очаговых неврологических симптомов, вторичных по отношению к гипертензии.
- « Малый инсульт» (обратимый неврологический дефицит) - клинический неврологический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, при котором нарушение функции восстанавливается в течение первых 3 недель заболевания.

Б. Ишемический инсульт - это клинический синдром, представленный очаговыми и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие прекращения кровоснабжения определенного его отдела в результате окклюзии артерий головы или шеи с гибелью ткани головного мозга.

В. Геморрагические инсульты (ГИ) - нетравматическое кровоизлияние в головной и спинной мозг.
Внутримозговое кровоизлияние - это клиническая форма ОНМК, возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга.
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) - вследствие разрыва артериальной мешотчатой аневризмы (от 70 % до 85 % случаев) или артериовенозной мальформации.

Факторы риска геморрагического инсульта:
· артериальная гипертензия;
· ангиомы;
· микроаневризмы артериальной системы мозга;
· системные заболевания инфекционно-аллергической природы;
· геморрагический диатез и различные формы лейкоза, сопровождающиеся
· гипокоагулянтностью крови;
· передозировка антикоагулянтов;
· кровоизлияния в первичную или метастатическую опухоль мозга.

Факторы риска ишемического инсульта:
· атеросклеротические поражения;
· артерио-артериальные и кардиоцеребральные эмболии;
· поражения системы крови.
· артериальная гипертензия

Факторы риска субарахноидального кровоизлияния:
· мешочатые аневризмы
· артерио-венозные мальформации
· кавернозные мальформации
· венозные мальформации
· расслоение позвоночной и реже сонной артерии (может возникнуть вследствие травмы шеи, особенно при ротации или гиперэкстензии головы, мануальной терапии на шейном отделе или спонтанно.
· инфекционно-токсические, паранеопластические, грибковые поражения артерий, располагающихся в субарахноидальном пространстве;
· значительное и быстрое повышение АД при сильном внезапном физическом напряжении во время подъема тяжести, дефекации, сильном кашле, крайнем эмоциональном напряжении, во время полового акта;
· прорыв в субарахноидальное пространство поверхностно расположенных
· внутримозговых геморрагии;
· тяжелая алкогольная интоксикация.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии острого нарушения мозгового кровообращения:
ОНМК развивается внезапно (минуты, реже часы) и характеризуются появлением очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.

Жалобы и анамнез: беспокоит необычно тяжелая, внезапно развившаяся головная боль, головокружение несистемного характера, тошнота, рвота, шум в голове, необъяснимое нарушение зрения, онемение (потеря чувствительности) в какой либо части тела, особенно на одной половине тела, остро возникшее выраженное головокружение, неустойчивость и шаткость, нарушение координации движений, нарушения глотания, поперхивание, гнусавость голоса, судорожный припадок или какие-либо другие нарушения сознания.

Догоспитальный этап . Этап до приезда скорой помощи (больной, родственник больного, врач поликлиники)
Распознавание первых признаков инсульта с острым началом:
· паралич (гемиплегия или односторонний паралич конечностей, атравматический тетрапарез, паралич лицевого нерва, опущение угла рта);
· расстройства зрения (односторонняя слепота, скотома, двоение);
· расстройство речи;
· нарушение походки;
· ранняя незнакомая острая внезапная головная боль;
· одностороннее нарушение чувствительности (онемение, парестезия);
· острое вертиго (хотя этот симптом неоднозначен и его нужно рассматривать в сочетании с другими);
· наступление сонливости.
Обращение - звонок в скорую помощь!

Этап скорой помощи . Алгоритм действий.

FAS тест (лицо, рука, речь/язык - «улыбнуться, поднять руки, заговорить») Больного просят улыбнуться, оскалить зубы , при инсульте отмечается ассиметрия лица. Просят больного поднять и удерживать в течение 5 сек. обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа, при инсульте одна из рук опускается.
Просят пациента произнести простую фразу , при инсульте больной не может четко и правильно выговорить эту фразу, речь неразборчива.
− поддержание жизненно важных функций в соответствии со схемой неотложной помощи ABC - освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание, поддержка циркуляции крови.
Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция (о неадекватности оксигенации свидетельствуют: увеличение частоты и аритмичность дыхательных движений; цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож; участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры; набухание шейных вен). Искусственная вентиляция легких показана при брадипноэ (ЧДД < 12 в мин), тахипноэ (ЧДД > 35-40 в мин), нарастающем цианозе.
− Сбор анамнеза заболевания и жизни (опрос пациента, друзей, родственников, свидетелей) с обязательным уточнением времени появления симптомов или времени, когда у пациента в последний раз не наблюдалось симптомов.
− Измерение АД.
− Экспресс анализ сахара в крови
− Звонок в приемный покой о прибытии пациента с возможным инсультом и примерном времени начала инсульта.
− Немедленная доставка пациента в многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение для лечения инсульта (инсультный центр). При отсутствии специализированного отделения немедленная доставка в ближайшее из наиболее подходящих медицинских организаций.
− При времени появления симптомов менее 6 часов - пациент потенциальный кандидат на тромболитическую терапию!

Следует помнить, что отсутствие вышеописанных симптомов при проведении данного теста еще не исключает инсульт.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Диагностические мероприятия:
В процессе транспортировки осуществляется мониторирование:
· артериальное давление;
· частота сердечных сокращений;
· уровень сатурации кислорода;
· уровень глюкозы;
· оценка уровня сознания по шкале ком Глазго:

Шкала комы Глазго

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**: смотрите амбулаторный уровень.

Диагностические критерии на стационарном уровне**:
Жалобы и анамнез: смотрите амбулаторный уровень.
Физикальное обследование* смотрите амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
· газы крови(снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., рСО2 более 50 мм.рт.ст.);
· осмолярность плазмы (более 298±1,8 мосм/кг);
· содержание электролитов в сыворотке крови (натрия более 145,1±2,1 ммоль/л);
· коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген) и свертываемость крови (нарушение коагуляционных свойств крови);
· кислотно-основное состояние крови (ацидоз, алкалоз);
· общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов (гипер-гипо содержание тромбоцитов);
· глюкоза крови (гипер- гипогликемия);
· мочевина, креатитин, АлаТ, АсаТ, КФК, общий, прямой билирубин, общий белок и белковые фракции (нарушение количественного состава);
· холестерин крови, триглицериды (гиперлипидемия).

Инструментальные исследования:
· ЭКГ (наличие кардиоцеребрального или цереброкардиального синдромов, нарушения ритма);
· УЗИ сердца проводится пациентам (с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ).

Диагностический алгоритм : смотрите амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· КТ, МРТ - исследования головного мозга (возможное наличие зоны инфаркта, кровоизлияния, объемного процесса в полости черепа и др.);
· люмбальная пункция (выполняется при подозрении на инфекционный процесс либо геморрагический инсульт при отрицательных данных КТ);
· электроэнцефалография - при подозрении на наличие судорожной активности
· измерение внутричерепного давления (повышение);
· церебральная ангиография, УЗИ головы - окклюзия или стеноз экстра или интракраниальных сосудов головы;

· глазное дно: венозное полнокровие, патологическая извитость артериальных сосудов.

Дифференциальный диагноз

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Важнейшая роль достижения максимально возможного терапевтического эффекта при инсульте принадлежит врачам на амбулаторном уровне и на этапе скорой неотложной помощи. Определяющее значение имеет фактор времени. Концепция «время - мозг» ("потерянное время - потерянный мозг") означает, что при мозговом инсульте помощь должна быть экстренной .
Перспективность раннего назначения лечения обоснована концепцией «терапевтического окна» у больных ишемическим инсультом, равного 3- 4,5 - 6 часам с момента появления первых симптомов инсульта, до формирования в мозге необратимых морфологических изменений. Следовательно, только в самые первые часы заболевания активные терапевтические мероприятия перспективны .

Немедикаментозное лечение:
· необходимообеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов);
· обеспечение адекватной оксигенации;
· туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод.

Медикаментозное лечение: Исключить резкое снижение АД. В острейшем периоде не рекомендуется снижение АД, если оно не превышает уровня 220/120 мм.рт.ст.!

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Медикаментозное лечение:
В случае длительной транспортировки пациента (более 40 минут) в условиях реанимобиля рекомендовано продолжать базисную терапию острого инсульта в соответствии с основными принципами лечения ОНМК в острейшем периоде:
· контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика);
· контроль водно-электролитного баланса (устранение гиповолемии);

Обеспечение адекватной оксигенации:
При транспортировке в условиях реанимобиля, ИВЛ по показаниям: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго, тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, при снижении SpО2 менее 95% и нарастающем цианозе необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 л/мин.)

Поддержание адекватного уровня АД:
В редких случаях, особенно у больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, может развиться артериальная гипотензия. Если АДc оказывается ниже 100-110 мм рт.ст., а диастолическое - ниже 60-70 мм рт.ст., необходимо введение объемозамещающих средств (кристаллоидные растворы, низкомолекулярные декстраны, крахмалы) в сочетании с глюкокортикоидами:
Натрия хлорид 0,9% раствор - 250-500 мл или полиглюкин 400 мл + преднизолон 120-150мг или дексаметазон 8-16мг, однократно, струйно. У детей дозы: преднизолона - 2-4-6мг/кг, дексаметазона - 0,-0,2 мг/кг.
Желательно введение симпатомиметиков (дофамин или мезатон) и препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды). В подобных случаях, прежде всего, нужно заподозрить одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда. Дофамин 50-100 мг препарата разводят 200-400 мл изотонического раствора и вводят в/в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкг/кг/мин). Начальная скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст. У детей доза дофамина - 2-3 мкг/кг/мин, мезатона - 0,5-1 мг/кг.

Гиповолемия:
Объем парентерально вводимой жидкости производится из расчета 30-35 мл/кг.
Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия. При артериальной гипотензии (АД с менее 100 мм.рт.ст.) в/в капельно вводят полиглюкин 400,0 мл.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень и дополнительно продолжать:

Контроль гемодинамических показателей:
После примененияпрепаратов, традиционно используемых для экстренной гипотензивной терапии, следует строго контролировать показатели АД. Недопустимо как снижение АД, так и подъем выше индивидуальных цифр АД.
Для поддержания целевого уровня артериального давления у лиц с артериальной гипертензией:
Рамиприл начальная доза - 1.25-2.5 мг 1-2 раза/сут. При необходимости возможно постепенное повышение дозы. Поддерживающая доза устанавливается индивидуально, в зависимости от показаний к применению и эффективности лечения.
Валсартан начальная доза - 40 мг 2 раза в сутки,при отсутствии адекватного эффекта суточная доза может быть постепенно увеличена. Максимальная суточная доза составляет 320 мг в 2 приема.
Амлодипин начальная доза 5 мг 1 раз/сут с постепенным увеличением в течение 7-14 дней до 10 мг/сут, однократно. Максимальная суточная доза составляет 10 мг.

Купирование судорог:
При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности диазепама использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал - средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в/в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг в/в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг/кг в/в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа. Доза тиопентал натрия у детей - 3-5 мг/кг.

Контроль температуры тела. При гипертермии более 38 0 показаны:
физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 40 0 -50 0 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств.

Первичная нейропротекция:
Нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). Доказана эффективность применения препарата при субарахноидальном кровоизлиянии. При лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течении первых 12 часов. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220/120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием.

Перечень основных лекарственных средств: смотрите пункт 9.4 и дополнительно:
· полиглюкин 400,0 мл;
· преднизолон 30 мг;
· дексаметазон 4 мг;
· допамин 0,5% 5 мл;
· магния сульфат 25% 5,0 мл;
· нимодипин 0,02% 5,0;
· рамиприл 2,5 мг, 5 мг.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· тиопентал натрия 0,5 гр.

Таблица сравнения препаратов

Ряд лекарственных средств не должны применятся при инсульте или их действие требует специальных разъяснений.
Рекомендовано избегать использования глюкозы в качестве растворителя (взаимодействие с альтеплазой).
На догоспитальном этапе, за исключением необходимости купировать отек легких, противопоказано назначение фуросемида . Снижение им АД достигается за счет быстрого, резкого обезвоживания организма и сгущения крови, что резко утяжеляет течение ишемического инсульта. Резкое обезвоживание уменьшает объем клеточных структур мозга и внеклеточной жидкости, создает предпосылки к продолжению диапедезного или массивного внутримозгового кровоизлияния. Кроме того, даже при массивных кровоизлияниях отек мозга развивается, как правило, только к концу первых или на вторые сутки с момента развития инсульта, а при ишемическом инсульте еще позже.

Для минимизации риска резкого снижения АД и мозговой перфузии у больных с подозрением на мозговой инсульт из арсенала препаратов, традиционно используемых для экстренной гипотензивной терапии, следует исключить нифедипин, применяемый сублингвально .

Должны быть исключены аминазин и трифтазин , так как эти нейролептики угнетают функцию стволовых структур мозга и ухудшают состояние больных, особенно пожилых и старых. Гексенал и тиопентал натрия также угнетают функцию дыхания , их не следует назначать для купирования эпилептического статуса у больных с ОНМК, сопровождающимся угнетением сознания и стволовых функций. Противопоказаны барбитураты , иногда рекомендуемые для купирования церебральной гипоксии.

Противопоказана 40% глюкоза , так как инсульт (особенно тяжелые формы) уже в первые часы с момента заболевания сопровождается гипергликемией. Также доказано, что введение глюкозы не предотвращает развития анаэробного гликолиза.

Противопоказаны эуфиллин и папаверин , вызывающие синдром внутримозгового «обкрадывания» - усиление кровотока в непораженных зонах мозга и его уменьшение в большей степени ухудшают васкуляризацию в зоне формирующегося инфаркта мозга. При геморрагическом инсульте вазодилатация способствует дальнейшему кровотечению и увеличению гематомы.

Дегидратирующие препараты для борьбы с отеком мозга (фуросемид, глицерин, маннитол) могут назначаться только по строгим показаниям и не должны вводиться на догоспитальном этапе . Следует учитывать, что у 70-75% больных инсультом сразу после возникновения заболевания развивается естественное обезвоживание организма из-за угнетения сознания и (или) нарушения глотания. В результате наступает резкая дезорганизация водно-электролитного баланса (гиперосмолярность плазмы крови и гипернатриемия), ведущая к нарушению других компонентов гомеостаза - реологических и коагуляционных свойств крови, кислотно-основного состояния. Раннее назначение дегидратирующих препаратов, как правило, усугубляет состояние больного, поэтому их введение на догоспитальном этапе противопоказано.

Хирургическое вмешательство: по показаниям.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация нейрохирурга: при геморрагическом инсульте и обширном инфаркте мозжечка
· консультация кардиолога, эндокринолога, гематолога, окулиста по показаниям и др.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· нарушение витальных функций.

Индикаторы эффективности лечения:
· стабилизация состояния больного.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации : в локальный инсультный центр в кратчайшие сроки (не более 40 минут) с предварительным информированием принимающего стационара.
Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в первые 3-4,5 часа после начала заболевания. Своевременная госпитализация пациентов с инсультом является одним из ключевых факторов, обусловливающих эффективность лечения.

Противопоказания к госпитализации:
· Ограничений к ней по медицинским показаниям не существует.
· В качестве относительных медико-социальных ограничений к госпитализации больных традиционно рассматривают глубокую кому, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний.
· Абсолютным противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.
· Инсульт - неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК, включая лиц с транзиторными ишемическими атаками, должны быть госпитализированы. В случаях с преходящим нарушением мозгового кровообращения, даже если у больного к приезду бригады скорой помощи неврологическая симптоматика бесследно исчезла, госпитализация необходима для предупреждения повторного нарушения мозгового кровообращения, что невозможно без установления причин, обусловивших его.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Клинический протокол. Острый инсульт. Догоспитальный этап (40 минут). Утвержденный протоколом Экспертного Совета МЗ РК от 17.04.2012 г. 2) Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководстви протоколов диагностики и лечения с учетом современных требований. Методическиерекомендации. Алматы, 2006, 44 с. 3) Stang A., Hense H-W,Jцckel K-H et al . Is It Always Unethical to Use a Placebo in a ClinicalTri al? PLoSMed. 2005 March; 2(3): e72. 4) Методы клинической нейровизуализации. Учебно-методическое пособие//М.М. Ибатуллин, Т.А. Бондарева - Казань: КГМУ, 2008-31 с. 5) Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO, 2008. 6) Острый инсульт. Под редакцией чл.- кор. РАМН В.И. Скворцовой. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.-240 с. 7) ASA scientific statement//Guidelines for the management of patients with ischemic stroke// Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 8) European Stroke Initiative recommendations for stroke management: update 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 9) Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack// Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.